- Assure le suivi de situations individuelles complexes dans le cadre du processus de repérage défini dans le cadre de la MAIA
(Méthode d'Action pour l'Intégration des services d'aides et de soins dans le champ de l'Autonomie).
- Participe à la démarche de construction de la MAIA et d'intégration sur les territoires en lien avec le pilote

Prise en charge de situations individuelles complexes :
- procède à l'évaluation de la situation dans toutes ses dimensions (sociales, médico-sociales et sanitaires)
- analyse les besoins de la personne en tenant compte de son entourage
- organise la concertation des professionnels concernés par la situation afin de partager les données d'évaluation et de mettre en cohérence l'ensemble des interventions
- organise en tant que de besoin des réunions interdisciplinaires
- élabore avec la personne et son entourage le plan de services individualisés (PSI) en tenant compte des évaluations et des interventions déjà en place
- assure la mise en œuvre et /ou le suivi du PSI en procédant aux éventuels ajustements adaptés aux évolutions de la situation
- organise le soutien et coordonne les différents intervenants impliqués
- est le référent pour la personne en situation complexe

Construction de la MAIA et intégration des services :
- participe à la démarche globale d'intégration sur le territoire en assurant la transmission des informations nécessaires au pilote : dysfonctionnements des processus d'orientation, difficulté d'accès à un service...
- contribue à la démarche de concertation partenariale
- contribue à l'évaluation du dispositif nécessaire au pilote dans le cadre de sa mission d'animation des instances de gouvernance

Savoir :
- connaissance du tissu sanitaire, social et médico-social
- expérience en gérontologie
- connaissance des dispositifs et de la réglementation en vigueur dans le domaine de la prise en charge de la dépendance
- connaissance de la déontologie et du secret professionnel

Savoir - faire :
- capacité d'analyse et de rédaction
- sens du travail en équipe pluridisciplinaire
- sens des initiatives et de l'organisation
- sens de la négociation et de la médiation
- intérêt pour les TIC
- aptitude à la communication (orale et écrite)

Savoir - être :
- adaptabilité à la diversité des situations, des interlocuteurs et des partenaires
- capacité à prendre du recul
- ouverture à la formation
- sens des relations humaines
- dynamisme et rigueur

Diplôme : DE Infirmier : Obligatoire
Expérience souhaitée : gérontologique